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发文单位:河池市群众当局成文日期:2018年06月08日
标  题:河池市群众当局关于调剂河池市城镇职工根基医疗保险门诊特别慢性病相关政策的告诉(河政发〔2018〕19号)
发笔墨号: 河政发〔2018〕19号 公布日期:2018年07月05日

河池市群众当局关于调剂河池市城镇职工根基医疗保险门诊特别慢性病相关政策的告诉(河政发〔2018〕19号)

2018-06-10 16:50     
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河政发〔2018〕19号

 

各县(区)群众当局,市直各有关单位:

为进一步完美我市城镇职工根基医疗保险门诊特别慢性病政策,加重参保职工的医疗用度负担,按照我市城镇职工根基医疗保险基金堆集和运行近况,经市群众当局同意,决定对我市城镇职工根基医疗保险门诊特别慢性病政策进行调剂。现就有关事项告诉以下:

一、调剂门诊特别慢性病起付标准

门诊特别慢性病起付标准为100元/人·月,可按月计较或归并计较。

2、调剂门诊特别慢性病病种范围

城镇职工根基医疗保险门诊特别慢性病病种调剂为28种,详见《河池市城镇职工根基医疗保险门诊特别慢性病医疗费基金限额付出表》。

3、打消请求门诊特别慢性病病种限定

参保职员因患多种慢性病,凡适合本告诉规定的病种,都可请求门诊特别慢性病报酬资格。

4、调剂门诊特别慢性病病种最高付出限额

各门诊特别慢性病病种实施兼顾基金年度最高付出限额,详见《河池市城镇职工根基医疗保险门诊特别慢性病医疗费基金限额付出表》。超越年度最高付出限额以上部分的医疗用度由小我付出,同时打消“超越年度最高限额的,经市医疗保险包办机构构造相关专家会商经由过程后,门诊医治用度可恰当进步,但年度内门诊特别慢性病医治费年度最高限额为15000元。”的规定。

河池市城镇职工根基医疗保险门诊特别慢性病医疗费

基金限额付出表

序号

疾病称呼

每人每年(元)

1

高血压病(高危组)

4000

2

糖尿病

4000

3

甲亢

4000

4

慢性梗阻性肺疾病

4000

5

慢性充血性心衰

4000

6

肾病综合征

4000

7

癫痫

4000

8

重症肌无力

4000

9

风湿性心脏病

4000

10

肺心病

4000

11

强直性脊柱炎

4000

12

甲状腺服从减退症

4000

13

类风湿性枢纽炎

4000

14

脑血管疾病后遗症期

5000

15

帕金森氏综合征

5000

16

银屑病

5500

17

严峻精神停滞

5500

18

体系性红斑狼疮

5500

19

结核病活动期

5500

20

慢性肝炎医治稳固期

5500

21

冠心病(冠心病支架植入术后)

5500(10000)

22

肝硬化

8500

23

再生停滞性血虚

30000

24

重型和中间型地中海血虚

30000

25

血友病

30000

26

各种恶性肿瘤

30000

27

慢性肾服从不全/肾透析

与住院医疗费归并计较年度兼顾基金最高付出限额

28

器官等移植后抗架空免疫调度剂医治

与住院医疗费归并计较年度兼顾基金最高付出限额

 

备注:

1. 门诊特别慢性病的用药范围参照桂人社发〔2017〕25号和河人社发〔2013〕20号文件有关规定,遵循就宽不就窄准绳进行从头订正。

2. 门诊特别慢性病医治的医疗费与住院医疗费归并计较年度兼顾基金最高付出限额。

5、明白门诊特别慢性病报酬结算体例

基金付出总额=(门诊特别慢性病医疗费-小我账户余额-自费金额-慢性病起付标准)×门诊特别慢性病基金付出比例(此中在职职员报销比例为80%,退休职员为85%)。此中小我账户有余额的,该当先行扣减。

6、标准门诊特别慢性病包办办理

参保职员因患多种慢性病,凡适合本告诉规定的病种,并愿意接管河池市城镇职工根基医疗保险门诊特别慢性病办理的,由小我提出请求,填写《河池市城镇职工根基医疗保险门诊特别慢性病审批表》(详见附件4),并照顾有二级以上定点医疗机构考核定见的《河池市城镇职工根基医疗保险门诊特别慢性病审批表》、疾病证明书、相关查抄陈述单和近期小我成心义的病史质料等相关质料,提交给所属社会保险包办机构。社会保险包办机构每季度构造医疗专家集合评审认定一次。参保职员从社会保险包办机构认定为适合河池市城镇职工根基医疗保险门诊特别慢性病报酬资格之日起享用门诊特别慢性病报酬,接管门诊特别慢性病办理。未经认定或认定之前不得享用门诊特别慢性病报酬资格,已产生的相关医疗用度根基医疗保险兼顾基金不予付出。门诊特别慢性病病种一经认定,在一个参保年度内不予调剂。

7、参保职员年审及备案的有关规定

门诊特别慢性病诊治实施报酬资格年审制及救治定点备案办理制。门诊特别慢性病报酬资格考核准绳上由参保人(或代办人)每三年到所备案的定点医疗机构提取最新诊断相关质料,供应给所属包办机构核验,核验刻日为备案到期前三个月内,过期不核验的,打消门诊特别慢性病报酬资格。备案救治的定点医疗机构三年必然,准绳上只许可备案一家定点医疗机构。归并有严峻精神停滞患者需求增加专科定点医疗机构救治的,需向所属社会保险包办机构备案。如确需变动备案定点医疗机构的,需到所属社会保险包办机构办理变动登记手续。参保职员在备案的定点医疗机构救治适合《河池市城镇职工根基医疗保险门诊特别慢性病用药范围》(详见附件 1)和《河池市城镇职工根基医疗保险门诊特别慢性病医疗办事项目范围》(详见附件 2)的医疗费由基金按规定比例付出。在非备案的医疗机构产生的门诊特别慢性病医治用度或利用非《河池市城镇职工根基医疗保险门诊特别慢性病用药范围》和《河池市城镇职工根基医疗保险门诊特别慢性病医疗办事项目范围》目次内的医药的,根基医疗保险兼顾基金不予付出。

8、将起首要医治感化的中药饮片归入门诊特别慢性病用药范围

参保职员因上述28个病种需求利用中药饮片医治的,准绳上在公立定点医疗机构内执业范围为中医(民族医、中中医连络)的、具有副主任医师以上职称的医师开具中药饮片处方,并在所备案的定点医疗机构内购药医治。经考核适合《广西根基医疗保险、工伤保险和生养保险药品付出范围中药饮片部分》(详见附件3)范围的中药饮片,均归入门诊特别慢性病报销范围。在非备案的定点医疗机构产生的中药饮片用度,根基医疗保险兼顾基金不予付出。

9、实施门诊特别慢性病医疗用度立即结算

参保职员持社会保证卡及社会保险包办机构核发的《河池市城镇职工根基医疗保险门诊特别慢性病诊医治申报审批表》在备案的定点医疗机构救治并进行立即结算。所产生的门诊特别慢性病记账用度由定点医疗机构与所属社会保险包办机构按月或季度结算。

2018年1月1日至立即结算体系守旧之日前已产生的非立即结算的门诊特别慢性病医疗用度到所属社会保险包办机构进行手工报销,起付标准同一遵循100元/人·月扣减。

门诊特别慢性病异地救治医疗用度立即结算体例另行告诉。

10、监督办理

(一)门诊特别慢性病救治办事与办理归入定点医疗机构医疗办事和谈办理,定点医疗机构医务职员要严格遵循诊疗和用药标准因病施治,公道查抄、公道用药,不得开人情方、年夜处方,不得过度医疗。对违背办理规定的定点医疗机构将按和谈条目予以措置。情节严峻的,社会保险包办机构可以消弭与其签订的办事和谈。对有执业资格的直接卖力的主管职员和其他直接任务职员,由人力资本和社会保证行政部分建议授予其执业资格的有关主管部分依法撤消其执业资格。违背相关法律法规的,将相关线索移交司法机关。

(二)享用门诊特别慢性病报酬的参保人要严格遵循相关规定,对以讹诈、捏造证明质料或其他手段棍骗门诊特别慢性病报酬的,一经查实,追回已享用的相关报酬外,视情节予以攻讦教诲、停息或打消其门诊特别慢性病报酬。情节严峻、违背相关法律法规的,将相关线索移交司法机关。

(三)社会保险包办机构及其事情职员有违背社会保险法律、法规行动的,由人力资本和社会保证行政部分责令改正。情节严峻、违背相关法律法规的,将相关线索移交纪检监察部分或司法机关。

11、其他事项

(一)本告诉由市人力资本社会保证局卖力解释。

(二)本告诉自2018年1月1日起实施。此前有与本告诉规定不符的按本告诉履行,国度和自治区另有规定的从其规定。

 

附件:

1. 河池市城镇职工根基医疗保险门诊特别慢性病用药范围

2. 河池市城镇职工根基医疗保险门诊特别慢性病诊疗办事

项目范围

3. 广西根基医疗保险、工伤保险和生养保险药品付出范围中

药饮片部分

4. 河池市城镇职工根基医疗保险门诊特别慢性病医治申报

审批表

 

 

 

河池市群众当局

2018年6月8日

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